Medikament - falsche Dosierung
Eine Pflegekraft zieht anstatt einer halben Ampulle eine ganze Ampulle Morphium in eine Spritze auf. Die Spritze soll nach Meinung der Pflegekraft einmal morgens und einmal abends genutzt werden.Die Pflegekraft, die die Spritze verabreicht, vertraut darauf, dass die Injektion korrekt vorbereitet wurde. Sie wurde von der Pflegekraft, die die Spritze aufgezogen hatte, nicht informiert und hat auch nicht nachgefragt.Infolgedessen erhält eine Bewohnerin morgens die doppelte Dosis Morphium injiziert
Quelle: aus kritischen Fehlern lernen
Quelle: aus kritischen Fehlern lernen
Wer ist nun verantwortlich für die falsche Dosierung eines Medikaments? Es sind beide Pflegekräfte verantwortlich, die eine die das Medikament gerichtet hat und die andere Pflegekraft die das Medikament verabreicht hat. Ich würde nie eine Injektion verabreichen die ich nicht selber aufgezogen hätte. Die Fehlerquote steigt je mehr Pflegekräfte daran beteiligt sind. Ebenso stelle ich keine Tropfen die ich nicht selber verabreiche. Denn ich als verabreichende Pflegekraft muss dann alle Tropfen überprüfen was nicht möglich ist.
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